בעולם המודרני, בקרה אוטומטית תופסת מקום נכבד בסביבת עבודה מורכבת, כאשר המטרה המרכזית של מערכת הבקרה היא לסייע בהפחתת הסיכוי לכשל הנגרם בשל טעות אנוש. למרות זאת, לעיתים קרובות, הגורם האנושי משחק תפקיד מרכזי בכשלים אשר מסתיימים בנזק כלכלי או סביבתי כבד, ולפעמים אף באבדן חיי אדם. בלמידה של כשל או של בעיית איכות, המסקנה הסתמית שהאירוע נגרם בשל "טעות אנוש" אינה מספקת, ויש להמשיך ולחקור את הסיבות שבעטיין האדם הגיע לכלל טעות. למידה נכונה של הסיבות לכשל האדם, תוך הבנה של גורמי אנוש המעורבים ביצירת אירועים בלתי רצויים, מאפשרת מתן מענה נכון למניעה אירוע דומה בעתיד.
רקע
· הבנת הגורמים הבסיסיים התורמים לכשלי אנוש; · הבניית דרך ההסתכלות על מכלול הנושאים אותם יש לכסות בזמן למידת אירוע איכות בשל גורם אנוש; · הקניית מתודולוגיה נוחה הכוללת את שלבי למידת האירוע - למן קבלת ההחלטה שאכן גורמי אנוש מעורבים ביצירת האירוע ועד להבנה של הגורמים התורמים, סיווגם והגדרת דרך התגובה או התיקונים הנדרשים.
מטרות הסדנה
מנהלים או מובילי צוותים העוסקים בניהול יומיומי של אנשים הפועלים במערכות בעלות פוטנציאל לכשל הנגרם בשל טעות אנוש.
קהל יעד
- הרקע התאורטי להבנת גורמי אנוש באירועים (מלווה בסיפורי אירוע) • מודל שלושת החיצים • קשר אדם / אדם • קשר אדם / מכונה • האדם לעצמו • אדם – מח ופעולה (מעגל הפעולה המודעת) • חישה ותפיסת מצב • שקול דעת וקבלת החלטה • ביצוע פעולה • ספקטרום גורמי האנוש באירועים • הבנת ארבעת תחומי הספקטרום ומשמעותם - איך בוחנים את טיב מערכת ניתוח האירועים באירגון? - הגישה לניתוח גורמי אנוש באירועים • הבנת שלבי הפעולה לניתוח אירוע • בניית סיפור האירוע על פי ציר הזמן וקביעת מעורבות גורמי אנוש • כלי ניתוח משימה • הבנת מערכת הסיווגים - סיבתיות (גורמי שורש מעורבים) • מתי לתקן / מה לתקן? • פורמט דיווח לניתוח אירוע - חזרה מהירה על נקודות המפתח שנלמדו וסיכום